Ung thư cổ tử cung (CTC) là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến ở Việt Nam, chỉ xếp hàng thứ 2 sau ung thư vú và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các căn bệnh ung thư ở phụ nữ [1]. Ung thư CTC là sự phát triển bất thường của mô tế bào CTC, 90% có liên quan bởi một số loại virus Human Papilloma virus (HPV)[7]. Diễn tiến tự nhiên từ CTC bình thường, sau khi nhiễm HPV có những biến đổi tế bào tiến triển thành tổn thương tiền ung thư CTC và sau đó là ung thư CTC, tiến trình này kéo dài 10-20 năm. Do vậy, ung thư CTC có thể được xem như là một bệnh lây truyền qua đường tình dục. I. Các yếu tố nguy cơ: - Theo y văn gồm: Nhiễm HPV type nguy cơ cao, sinh hoạt tình dục sớm trước 20 tuổi, có nhiều bạn tình, phơi nhiễm với các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD), có con sớm, có nhiều con, trước đó có tế bào CTC bất thường, có mẹ hoặc chị gái bi UTCTC, hút thuốc lá, mắc bệnh suy giảm miễn dịch (HIV, dùng corticoid kéo dài). - Sàng lọc phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả là yếu tố then chốt để thực hiện thành công chương trình phòng chống ung thư CTC. Thiếu chương trình sàng lọc và hướng dẫn điều trị hiệu quả là lý do chính của tỷ suất mắc bệnh ung thư CTC cao ở các nước đang phát triển.[13] Các chương trình sàng lọc hiệu quả với mức độ bao phủ cao có thể làm giảm gánh nặng bệnh tật do ung thư CTC II. Tổng quan các phương pháp sàng lọc ung thư CTC - Có nhiều phương pháp sàng lọc ung thư CTC như phương pháp sàng lọc tế bào ( Pap smear), quan sát CTC bằng mắt thường với dung dịch Acid acetic 5% (Phương pháp VIA), phương pháp quan sát với Lugol’s Iodine (phương pháp VILI), xét nghiệm HPV ( HPV DNA testing) ... 1. Phương pháp sàng lọc tế bào (Pap smear) - Là phương pháp đã được chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở các nước phát triển đã làm giảm 70-80% tỷ lệ ung thư ở các nước phát triển [3]. Tuy nhiên, các chương trình sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào CTC khó được thiết lập và duy trì ở các quốc gia đang phát triển, bởi vì chúng tốn kém và phức tạp như: giá đắt, lấy tiêu bản phải tốt, có đủ phương tiện xử lý, kinh nghiệm đọc và phân tích mẫu bệnh phẩm, lưu trữ thông tin và trả kết quả. Nếu có bước nào trong chu trình trên không chính xác hoặc trở ngại thì chương trình phòng ngừa thất bại. - Nhiều nước, nếu không muốn nói là hầu hết tất cả các bước trong quá trình xét nghiệm tế bào CTC là vấn đề nan giải đối với những vùng khó khăn, thiếu thốn phương tiện [25]. Lấy ví dụ ở nhiều nước, Pap smear chỉ được thực hiện ở những vùng đô thị bởi ở những vùng cơ sở y tế xa xôi, các chuyên gia về tế bào học còn rất thiếu, thời gian xử lý và phân tích kết quả thường kéo dài, và do không nhận được kết quả ngay, nhiều phụ nữ không quay trở lại nơi khám để lấy kết quả và bị mất dấu trong quá trình theo dõi. Do vậy, việc tầm soát ung thư CTC bằng phương pháp Pap smear ở các nước đang phát triển khó tồn tại và thất bại vì những giới hạn về nguồn lực. Nhiều nghiên cứu ở Ấn Độ và Kenya cho thấy rằng chỉ 1% dân số được tầm soát. [16] Do đó, tầm soát ung thư CTC bằng phương pháp Pap smeartại các nước đang phát triển còn nhiều hạn chế như: + Việc lấy mẫu và đọc kết quả không đơn giản nên không dễ thực hiện tại các tuyến y tế cơ sở + Phòng xét nghiệm phải có bác sĩ nên chỉ thực hiện ở cơ sở y tế tuyến tỉnh, thanh phố. + Mất nhiều thời gian nên khách hàng phải chờ đợi dẫn đến mất dấu khách hàng + Việc huấn luyện các khâu lấy bệnh phẩm, nhuộm, cố định và đọc tiêu bản cần nhiều nguồn lực, chi phí khá cao. - Độ nhạy của Pap smeartrung bình 66% (11-90%), độ đặc hiệu trung bình 67% ( 14-97%). Nhiều nguyên nhân dẫn đến sai số, trong đó có sai số do người đọc chiếm đến 40% các trường hợp âm tính giả. [22] 2. Xét nghiệm HPV - Là xét nghiệm có thể phát hiện được DNA từ các type HPV nguy cơ cao, là một giải pháp cho việc sàng lọc ung thư CTC, test HPV (+) không có nghĩa là bệnh nhân mắc ung thư CTC, nhưng giúp CBYT phân định đuợc nhóm đối tượng có HPV nguy cơ cao[15]. - Đây là cách tiếp cận “Tầm soát tập trung” chứ không phải “tầm soát đại trà”, chi phí xét nghiệm cao [22]. - Xét nghiệm HPV là bước phát triển mới nhưng nó chỉ hiệu quả sau 20-30 năm nữa, nó xác định đối tượng nguy cơ cao có thể phát triển thành ung thư CTC sau 20 năm. Thử nghiệm, HPV có giá trị đặc biệt trong việc phát hiện tổn thương tiền ung thư CTC ở phụ nữ > 30 tuổi, bởi vì nhiễm HPV ở Việt nam <30 tuổi là thoáng qua. [22] Do vậy hạn chế của xét nghiệm HPV ở các nước đang phát triển là chi phí đắt, đòi hỏi phương tiện, trang thiết bị đặc biệt, phòng xét nghiệm, phải có nhân viên được tập huấn, phải mất 6 giờ đến 1 tuần mới có kết quả, đòi hỏi nhóm đối tượng phải được tầm soát, thăm khám định kỳ để chẩn đoán và điều trị sớm.[4] - Một số phương pháp sàng lọc hiệu quả và ít tốn kém, đó là quan sát CTC bằng mắt thường với acid acetic 5% (VIA) và quan sát với Lugol’s iodine (VILI) có thể khả thi ở các quốc gia đang phát triển. 3. Phương pháp sàng lọc VIA - Các nhà nghiên cứu về chương trình sàng lọc ung thư CTC đã đưa ra các thông điệp: - Sàng lọc ung thư CTC bằng phương pháp quan sát trực tiếp với acid acetic (VIA) hiện được đề xuất như một phương pháp hiệu quả đáp ứng được các thông điệp trên, hỗ trợ ngành y tế trong việc tầm soát ung thư CTC. Nguyên tắc và cách thực hiện VIA rất đơn giản. Dùng dung dịch acid acetic loãng (3-5%) bôi vào CTC, quan sát bằng mắt thường sau 1 phút, dung dịch acid acetic sẽ làm đông kết protein tế bào tiền ung thư tạo phản ứng trắng trên bề mặt CTC và có thể quan sát bằng mắt thường - Cách đọc kết quả VIA: Phương pháp VIA đã được áp dụng thành công ở tuyến cơ sở tại nhiều nước đang phát triển trong vòng hơn mười năm qua và có những ưu điểm như: - Là một kỹ thuật đơn giản, đào tạo cán bộ chỉ cần thời gian ngắn khoảng 5 ngày, nhân viên y tế không phải là bác sĩ cũng có thể thực hiện được phương pháp này sau khi được đào tạo. Người thực hiện VIA có thể tích lũy kinh nghiệm đọc kết quả trong thời gian ngắn. - Là một phương pháp không đòi hỏi đầu tư kinh phí cao, có thể thực hiện ở những cơ ỏ y tế có trang thiết bị đơn giản như ở các trạm y tế xã/ phường. Chỉ cần có những trang bị đơn giản như bàn khám phụ khoa, đèn gù chiếu sáng hoặc đèn pin, các dụng cụ khám phụ khoa thông thường như mỏ vịt, kẹp bông, và dung dịch acid acetic 3-5% là có thể thực hiện được. - Với xét nghiệm VIA, kết quả sàng lọc được trả lời ngay, giảm số lần quay trở lại nhận kết quả đối với phụ nữ - Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp VIA cho kết quả ít ra là ngang với xét nghiệm tế bào CTC, VIA có độ nhạy cao hơn Pap smear trong việc phát hiện các tổn thương tiền ung thư CTC và không có trở ngại gì về kỹ thuật và cơ sở vật chất [17] BẢNG 1: PHÁT HIỆN TIỀN UNG THƯ CTC - CHI PHÍ HIỆU QUẢ CỦA SÀNG LỌC UNG THƯ CTC : [13, 12] Nghiên cứu trên cũng khuyến nghị VIA có thể được đề nghị như một phương pháp thay thế bổ sung cho phương pháp tế bào học trong tầm soát ung thư CTC ở các tuyến y tế cơ sở [2] Một số hạn chế của VIA: * VIA có thể độ đặc hiệu thấp và độ nhạy cao hơn PAP smear nên có tỉ lệ dương tình giả cao hơn có thể dẫn đến việc điều trị quá mức trên những phụ nữ thật sự không có tổn thương tiền ung thư trong chiến lược khám và điều trị ngay. * Hiện chưa có bằng chứng kết luận về tác động về sức khoẻ và chi phí của việc điều trị quá mức sau khi chẩn đoán VIA dương tính. * Test có thể ít chính xác ở phụ nữ sau mãn kinh. * Kết quả test phụ thuộc vào người đánh giá. * Để phương pháp VIA đạt hiệu quả tầm soát tốt cần phát triển các phương pháp huấn luyện chuẩn và các biện pháp kiểm soát chất lượng Phương pháp VIA với những ưu điểm và tiện lợi nói trên sẽ là chọn lựa phù hợp nhất trong các phương pháp sàng lọc ung thư CTC để áp dụng đến tận tuyến quận/ huyện và xã/ phường nhằm nâng cao độ bao phủ và khả năng sàng lọc các tổn thương loạn sản CTC, Những ca VIA dương tính sẽ được theo dõi và điều trị bằng phương pháp áp lạnh CTC để điều trị các tổn thương loạn sản góp phần làm giảm tỉ lệ ung thư CTC ở phụ nữ. Các phương pháp điều trị tổn thương tiền UTCTC - Có nhiều phương pháp điều trị tổn thương tiền UTCTC gồm: khoét chóp,áp lạnh, bay hơi bằng laser , Leep. cắt tử cung. - Nhiều bằng chứng và số liệu cho thấy không có kỹ thuật nào là ưu điểm tuyệt đối. Việc chọn lựa phương pháp điều trị phải dựa trên các yếu tố về chi phí, tình trạng bệnh lý, nhu cầu và điều kiện của bệnh nhân. - Các nghiên cứu đã đưa ra kết luận khoét chóp, Leep, Laser, Áp lạnh có tỉ lệ điều trị khỏi các tổn thương CIN như nhau (ACOG, 2005 ). Tuy nhiên phương pháp Áp lạnh dễ sử dụng, chi phí thấp,ít biến chứng và tránh gây sang thương không cần thiếtđối với CTC ở những phụ nữ trẻ còn nhu cầu sinh đẻ. Các yếu tố này khiến Áp lạnh trỏ nên phù hợp với những nơi có nguồn lực hạn chế so với các phương pháp khác[25]. Tuy nhiên Áp lạnh có một hạn chế là không cung cấp được mô bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh. - Do tỉ lệ biến chứng của Áp lạnh thấp nên việc AL cho tất cả các trường hợp có VIA dương tính lại có hiệu quả về mặt chi phí trong việc ngăn ngừa tiến triển thành UTCTC, làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc UTCTC, nơi mà người bệnh không có điều kiện quay lại để theo dõi. Việc điều trị quá mức lại là cần thiết đối với người bệnh có nhiều nguy cơ tiến triển thành ung thư CTC. (Goldic và CS 2001, Mandelblett và CS 2001, Linky và CS 1997) BS. LÊ TRẦN ANH THƯ – BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng Tài liệu tham khảo - TIỀNG VIỆT 1. Phạm Việt Thanh - Vaccine dự phòng và ung thư CTC. Hội nghị phòng chống ung thư phụ khoa lần thứ II TP. HCM 5-6/10/2007. 2. Nguyễn Vũ Quốc Huy. Một vài kinh nghiệm áp dụng phương pháp quan sát CTC sau acid acetic (VIA) tại Huế - Tập san Hôị thảo đánh giá nhu cầu xây dựng chương trình phòng chống ung thư CTC tại Việt Nam. - Hà Nội 13-14/2007. 3. Trang Trung Trực - Kết hợp đồng thời phết Tế bào với soi CTC trong phát hiện sớm ung thư CTC - Hội nghị phòng chống ung thư phụ khoa lần thứ II TP. HCM 5-6/10/2007. 4. Trần Hữu Bích : Đánh giá nhu cầu các chương trình phòng chống ung thư CTC tại Việt Nam năm 2007 – Tập san Hôị thảo đánh giá nhu cầu xây dựng chương trình phòng chống ung thư CTC tại Việt Nam. - Hà Nội 13-14/2007. - TIẾNG ANH 5. American college of obetetricians and gynecologit, 2004 ACOG statement of policy : cervical cancer prevention in low - Resource settings - obstetric and gynecology 103: 607-609. 6. ACCP - cervical cancer prevention - fact sheet - 10 key findings and recommendation for effective cervical cancer screening and treatment programs, April 2007. 7. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, et al. Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):78–89. 8. Blumenthal PD, Lauterbach M, Sellors JW, Sankaranarayanan R. Training for cervical cancer prevention programs in low-resource settings: focus on visual inspection with acetic acid and cryotherapy. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005;89(Suppl 2):S30–S37. 9. Blumenthal PD, McIntosh N. Cervical Cancer Prevention Guidelines for Low-Resource Settings. JHPIEGO 2005. 10. Carr KC, Sellors JW. Cervical cancer screening in low resource settings using visual inspection with acetic acid. Journal of Midwifery and Women’s Health. 2004;49:329–337. 11. Cuzick J, Mayrand MH, Ronco G, Snijders P, Wardle J. New dimensions in cervical cancer screening. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):90–97. 12. Denny L, Quinn M, Sankaranarayanan R. Screening for cervical cancer in developing countries. Vaccine. 2006;24(Suppl 3)S71–S77. 13. Ericlucas - WHO/IARC - Những kinh nghiệm toàn cầu về về sàng lọc ung thư CTC. 14. Franco EL, Bosch FX, Cusick J, et al. Knowledge gaps and priorities for research on prevention of HPV infection and cervical cancer. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):242–249. 15. Franco EL, Harper DM. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control. Vaccine. 2005; 23:2388–2394. 16. Gaffikin Letal (eds) 1997, Alternatives for cervical cancer screening and treatment in low - Resource settings work shop proceedings ( 21-22 - May) JHPIEGO ; Baltmore, Mary Land. 17. Herdman C, Sherris J, et al. Planning Appropriate Cervical Cancer Prevention Program, 2nd Edition: 3-15, 2000. 18. Jones SB. 1999. Cancer in developing countries: A call to action. British Medical Journal 39: 505-508. 19. Khunying Kobchitt Limpaphayon, MD - Success factor for cervical prevention program in Thái Lan - JHPIEGO, 2007. 20. Miller AB. Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guilines. Geneva: World Health Organization (1992). 21. Parkin D, Whelan S, Ferlay J, et al., eds. Cancer Incidence in Five Continents, vol VIII. Lyon: IARCPress, 2002. IARC Scientific Publication No. 155.DM. Personal communication, IARC (July 2000). 22. Path - Preventing cervical cancer , unprecedented opportunities for improving women’s health - June, 2007. 23. Population Reference Bureau (PRB) and Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP). Preventing Cervical Cancer Worldwide. 2004. Washington, DC: PRB; Seattle: ACCP. 24. Sankaranaraganan Retal 1998. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acid acetic in the detection of cervical carcinoma and its precursors - Cancer 83 (10) : 2150-2156. 25. Sellors J, Lewis K, Kidula N, Muhombe K, Tsu V, Herdman C. Screening and management of precancerous lesions to prevent cervical cancer in low-resource settings. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2003;4:277–280. 26. Tsu VD, Pollack AE. Preventing cervical cancer in low-resource settings: how far have we come and what does the future hold? International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2005;89(Suppl 2):S55–S59. 27. Villa LL, Denny L. Methods for detection of HPV infection and its clinical utility. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006;94 (Suppl 1):S71–S80. 28. www.who.int/vaccine research/diseases/hpv/enl |
