Thông thường, người bệnh tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được trừ trực tiếp chi phí BHYT khi xuất viện nhưng cũng có trường hợp phải thanh toán viện phí trước, sau đó mới được thanh toán lại một phần tiền bảo hiểm. Vậy điều kiện để được thanh toán trực tiếp BHYT là gì? Show 1. Điều kiện để được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT Theo quy định tại Điều 31 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn tại khoản 1 Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau: (1) - Đi khám, chức bệnh tại cở sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. (2) - Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng thực hiện không đúng quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.
(3) - Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở. (4) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT của người bệnh. (5) Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại. Nếu đáp ứng được một trong các trường hợp kể trên thì người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại một phần tiền viện phí mà người đó đã trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh. Trên cơ sở viện phí và mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh mà cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán số tiền bảo hiểm tương ứng.  2. Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT được quy định rất rõ tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 như sau: Trường hợp Mức thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH Mức thanh toán Đến hết 30/6/2023 Từ 01/7/2023 Trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: Cấp cứu Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng trên thẻ BHYT (100%, 95%, 80%) Không giới hạn Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương Khám, chữa bệnh ngoại trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh Tối đa 223.500 đồng Tối đa 270.000 đồng Khám, chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 745.000 đồng Tối đa 900.000 đồng Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương Khám chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 1,49 triệu đồng Tối đa 1,8 triệu đồng Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương Khám chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 3,725 triệu đồng Tối đa 4,5 triệu đồng Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc trẻ em không xuất trình được thẻ BHYT: Khám, chữa bệnh ngoại trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh Tối đa 223.500 đồng Tối đa 270.000 đồng Khám, chữa bệnh nội trú Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện Tối đa 745.000 đồng Tối đa 900.000 đồng Trường hợp người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục có chi phí cùng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh Thanh toán phần chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở và không giới hạn mức tối đa Phần chi phí vượt quá 8,94 triệu đồng Phần chi phí vượt quá 10,8 triệu đồng 3. Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT * Hồ sơ thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế: Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT bao gồm các loại giấy tờ sau đây: - Các giấy tờ là bản chụp (mang kèm theo cả bản gốc để đối chiếu):
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan của từng lần khám, chữa bệnh. * Thủ tục thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế: Căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có nhu cầu muốn được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT cần thực hiện theo các bước sau đây: Bước 1: Nộp đầy đủ đủ hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp của người đó trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú. Bước 2: Chờ đợi cơ quan BHXH giải quyết hồ sơ. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận. Nếu hồ sơ không đầy đủ hoặc sai sót thì hướng dẫn người bệnh bổ sung, điều chỉnh. Lương 5 triệu đồng bảo hiểm xã hội bao nhiêu?Mức tiền đóng bảo hiểm xã hội = 10,5% x Mức tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc. Nếu tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc là 5 triệu đồng thì mức tiền đóng bảo hiểm xã hội hằng tháng như sau: Mức tiền đóng bảo hiểm xã hội = 10,5% x 5 triệu đồng = 525.000 đồng/tháng. Bảo hiểm xã hội chi trả bao nhiêu phần trăm tiền viện phí?Mức thanh toán bằng 100/95/80% tùy theo mức hưởng của người tham gia BHYT, người tham gia BHYT có trách nhiệm đồng chi trả 5/20% phần chi phí còn lại. 1 tháng làm bao nhiêu ngày thì được đóng bảo hiểm xã hội?Thông thường, nếu đi làm đầy đủ, số ngày công mỗi tháng của người lao động dao động từ 22 đến 28 ngày công (tùy vào chế độ nghỉ của doanh nghiệp) nên chỉ cần làm việc khoảng 09 đến 15 ngày công trong tháng thì sẽ được công ty đóng bảo hiểm xã hội. Mức lương 10 triệu đồng bảo hiểm bao nhiêu?Theo đó, người lao động có được trả lương 10 triệu đồng/tháng sẽ phải đóng bảo hiểm với số tiền = 10,5% x 10 triệu đồng = 1.050.000 đồng/tháng. Lưu ý, cách tính này chỉ chính xác nếu khoản tiền 10 triệu đồng mà người lao động được nhận chỉ bao gồm lương, phụ cấp và các khoản bổ sung cố định. |
