Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì

Hiện nay, nhiều đơn vị và người tham gia BHYT vẫn đang loay hoay trong cách tính thế nào là tham gia BHYT 5 năm liên tục, phương pháp tính cũng như các quyền lợi được hưởng. Vì vậy, Luật Hoàng Phi xin cung cấp cho Quý vị những thông tin cơ bản về thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?, cách tính toán cũng như quyền lợi mà Quý vị được hưởng khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục thông qua bài viết sau đây.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ để được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của bảo hiểm y tế như nhiều người vẫn tưởng.

 Thời hạn đủ 5 năm liên tục chỉ là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia bảo hiểm.

Hiểu được thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? chúng ta cùng tìm hiểu về các quy định pháp luật có liên quan đến cách ghi nhận, xác định thông tin này ở trong các phần tiếp theo của bài viết.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trong thẻ BHYT như thế nào?

Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Ví dụ: Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/4/2024 thì ghi từ ngày 01/4/2024.

Với những người chưa đủ 05 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ có 2 dòng chữ thể hiện giá trị của thẻ: – Dòng chữ thứ 1: Giá trị sử dụng từ ngày 01/4/2019.

– Dòng chữ thứ 2: Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/4/2024.

Cách tính thời điểm đóng bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục

Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế quy định thời gian 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 03 tháng

Ngoài ra, đối với từng đối tượng tham gia BHYT, Luật sẽ đưa ra các các tính khác nhau:

– Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

– Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

– Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

– Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Tuy nhiên, với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể khoản điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2018 quy định:

“ Người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.”

Khi đáp ứng đủ 2 điều kiện nêu trên, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm của cơ quan bảo hiểm xã hội. Khi có Giấy chứng nhận này, bệnh nhân sẽ không phải chi trả số tiền từ 5% đến 20% chi phí khám chữa bệnh như khi chưa được cấp Giấy chứng nhận.

Ví dụ: Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 500 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 100 triệu đồng.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Cũng theo quy định trên, để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, người bệnh phải đáp ứng đủ 03 điều:

1/ Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên

Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

2/ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.

3/ Khám, chữa bệnh đúng tuyến

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

– Thẻ BHYT;

– Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

– Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.

Trên đây là những tư vấn của Luật Hoàng Phi về thời điểm 5 năm liên tục là gì? Mọi thắc mắc xin vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn bảo hiểm 1900 6557.

Tham gia BHYT sẽ đem tới cho người dân nhiều quyền lợi. Đặc biệt, khi tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục, người dân sẽ được hưởng nhiều lợi ích hơn nữa. Vậy quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết dưới đây.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì?

1. Đối tượng tham gia BHYT

​ - Người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động (NSDLĐ) (nhóm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc theo quy định Luật BHXH năm 2014);

- Nhóm đối tượng do quỹ BHXH đảm bảo;

​- Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng;

​- Nhóm đối tượng do NSNN hỗ trợ;

​- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Trong đó, những người được tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm:

+ Người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ các đối tượng đã tham gia BHYT theo nhóm khác theo quy định của luật BHYT; người đang khai báo tạm vắng)

+ Người có tên trong sổ tạm trú, trừ những người đã tham gia BHYT theo nhóm khác theo quy định của pháp luật

+ Người sống trong trung tâm bảo trợ và không được hõ trợ đóng BHYT bởi NSNN.

Người tham gia cần đáp ứng các điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT

​2. Điều kiện được hưởng và Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục  

​Trước khi tìm hiểu quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, chúng ta cần hiểu rõ về các điều kiện để được hưởng quyền lợi này.

- Điều kiện hưởng :

​+ Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm từ ngày…(trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)

​+ Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Chi tiết tại đây.

​ + Khám chữa bệnh đúng tuyến.

-  Quyền lợi hưởng:

Người đáp ứng 3 điều kiện kể trên sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả  của quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

​Ví dụ: Bà Hương tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2020 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2020  tổng số tiền chi phí KCB của bà tính đến 5/2020 là 40.000.000 đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả 32.000.000 đồng và số tiền cùng chi trả  của bà đến là 8000.000 đồng .Do bà tham gia BHYT 5 năm liên tục bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 6 x Lương cơ sở (8.000.000 – 7.260.000 =740.000) .Vậy, quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục của bà Hương là: Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi KCB lần sau trong năm 2020 sẽ được quỹ BHYT chi trả và được quỹ BHYT thanh toán cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng TLCS.

Làm thế nào để xác định thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục?

​3. Phương pháp xác định thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm

​Để không bỏ lỡ các quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần lưu ý cách tính thời gian tham gia BHYT. Theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.

Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau:

​+ Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày,thai sản,…) .

Ví dụ: Ông An tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2012. Đến tháng 1/2014 ông nghỉ là thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2014 và hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2014. Tháng 8/2014 ông tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2016 .Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2014 là 29 tháng).

​+ Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

​Ví dụ: Bà H tham gia BHXH, BHYT từ 1/2013 đến tháng 7/2015 bà nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2015 đến tháng 10/2015 bà tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 – 12/2016 (là 48 tháng).

​- Người lao động được cử đi học hoặc đi công tác tại nước ngoài,  được tính thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.

​- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT được tính tham gia liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động ở nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.

​- Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB.

​Ví dụ: Chị H tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2012, đến ngày 01/05/2016 chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 31/07/2016 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2016. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2012 đến 31/08/2016 là 56 tháng).

​-  Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:

​+ Đơn vị đã thực hiện đóng đầy đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.

​+  Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền BHYT, chỉ tính thời gian tham gia theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.

=> Như vậy, đơn vị và người tham gia BHYT căn cứ địa bàn mình tham gia để đối chiếu quá trình đóng BHYT liên tục và được hưởng quyền lợi đầy đủ khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Hy vọng qua bài viết trên đây, NLĐ đã hiểu rõ hơn về các quyền lợi của mình khi tham gia BHYT 5 năm liên tục. Đồng thời, nắm rõ cách tính thời gian đóng BH và điều kiện để được hưởng quyền lợi. Hãy nắm rõ các quy định để thực hiện đúng và không bỏ lỡ các quyền lợi chính đáng của mình nhé.

Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY

✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:   

- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Dương 0914 975 209

- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899

Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH

EFY Việt Nam

Tin tức liên quan