LỌC MÁU LIÊN TỤC CẤP CỨU Tổng quan về Lọc máu liên tục cấp cứu Khái niệm, cơ chế, tác dụng: Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT), hay còn gọi trị liệu thay thế thận liên tục (Continuous renal replacement therapy - CRRT) là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân (BN) một cách liên tục (24/24 giờ) nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) dưới 50.000 daltons, đặc biệt với thể tích dịch thay thế lớn (> 35 mL/kg/giờ) thông qua cơ chế khuyếch tán - thẩm tách, siêu lọc - đối lưu và hấp phụ màng giúp đào thải tốt các chất hòa tan có TLPT từ nhỏ (BUN, creatinin...) đến các chất TLPT trung bình và lớn (cytokin, các chất trung gian viêm...). Suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) ..hầu hết có liên quan đến các đáp ứng viêm hệ thống và các cytokines. Mặt khác kỹ thuật LMLT còn giúp điều chỉnh các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đối lưu, siêu lọc và thẩm tách. Đối tượng chỉ định và chống chỉ định Chỉ Định Do Suy Thận Cấp (AKI) Bệnh nhân có rối loạn huyết động, suy tim, tăng áp lực nội sọ, thở máy và có: - Quá tải thể tích. - Hội chứng urê huyết cao (như viêm màng ngoài tim, bệnh não, bệnh thần kinh, bệnh cơ...). - Tăng K+ > 6,5mmol/L hoặc K+ tăng nhanh. - Thiểu niệu (cung lượng nước tiểu < 200mL/12 giờ) hoặc vô niệu, - Toan chuyển hóa pH < 7,2 do suy thận, mục tiêu đưa pH > 7,3. - AKI trong bệnh cảnh suy đa tạng. - Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN: huyết động không ổn định, tăng áp lực nội sọ, cần cai máy thở (BN cần làm lọc máu ngắt quãng (IHD) khó tiến hành cai máy trong những ngày không làm IHD), suy tim nặng. - Dựa vào tăng BUN và Creatinin đơn thuần: BUN > 80 - 100mg/dL (tương đương Ure > 30 – 35 mmol/L)). Các Chỉ Định Không Phải Do Suy Thận Cấp: - Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) sốc nhiễm khuẩn (septic shock). - Suy đa tạng. - Cần truyền dịch, máu (các chế phẩm của máu), dịch dinh dưỡng cho BN có nguy cơ quá tải dịch hoặc đang bị phù phổi cấp (OAP), suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). CRRT sẽ giúp không quá tải dịch và điện giải, không cần hạn chế dịch, tránh tích tụ các hợp chất nitrogen và có thể dùng những dung dịch áp lực thẩm thấu cao. - Cân bằng nội môi: cân bằng dịch; điều chỉnh rối loạn Na+, khôi phục kho Na+; điều trị tăng K+; sửa chữa rối loạn toan kiềm. - Tăng thân nhiệt ác tính hoặc nặng do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương não không hạ nhiệt được bằng các biện pháp khác (không làm ấm dịch thay thế). - Giảm đáp ứng viêm không phải do sepsis: sau ngừng tim, ARDS, viêm tụy cấp, bỏng, phải dùng máy tim phổi nhân tạo kéo dài trong phẫu thuật tim... - Loại bỏ chất cản quang và giúp giảm nhẹ tổn thương thận ở những BN có nguy cơ bị bệnh lý thận do chất cản quang. - Suy tim ứ đọng kháng trị với lợi tiểu. - Điều trị phù toàn thân do các nguyên nhân khác nhau, đặc biệt là phù to dai dẳng kháng trị lợi tiểu và do suy tim ứ đọng, với những trường hợp này CRRT dễ dàng lấy ra 10 - 15 lít dịch trong 24 - 48 giờ (300mL/giờ). - Ngộ độc cấp nặng các chất độc hòa tan trong nước, ít gắn với protein và thể tích phân phối thấp như alcohol (methanol, ethylene glycol...), metformin, formaldehyte, salicylate, lithium, theophylline, methotrexate... - Hội chứng vùi lấp và tiêu cơ vân (Crush Syndrome and Rhabdomyolysis). - Hội chứng ly giải khối u (Tumor lysis syndrome). Chống chỉ định: • Dị ứng với màng lọc • Không nâng được huyết áp tâm thu > 80 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch Ưu điểm và nhược điểm của kỹ thuật Ưu điểm: • Tỷ lệ thành công trên 95%. • Giải độc nhanh cho bệnh nhân. • Điều trị an toàn hiệu quả và nhanh chóng. • Khả năng phục hồi của bệnh nhân tốt hơn. • Hạn chế tử vong cho bệnh nhân. • Thải chất độc mà bình thường gan thận và cơ thể khó có thể thải trừ như các chất độc, các phức hợp kháng nguyên, kháng thể, các chất trung gian. Nhược điểm: • Cần phải sử dụng thuốc chống đông máu dễ gây rối loạn đông máu. Nếu không sử dụng, việc đông màng sẽ xảy ra nhanh chóng, dẫn đến tốn kém về tài chính và giảm hiệu quả điều trị. • Bệnh nhân cần nằm bất động kéo dài. • Chi phí cao. • Phải chăm sóc và theo dõi bệnh nhân 24/24. • Hạ huyết áp. Biến chứng hạ huyết áp thường ít nghiêm trọng hơn so với lọc máu ngắt quãng (IHD) do tốc độ lấy máu ra khỏi người bệnh chậm và đây là yếu tố quan trọng để lựa chọn CRRT hay IHD • Rối loạn nhịp tim. • Hội chứng mất cân bằng. • Phản ứng màng lọc. • Tán huyết. • Rối loạn điện giải. Tai biến, biến chứng và xử trí: • Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống và dùng Protamin sulfat nếu cần. • Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông và thay quả lọc nếu có chỉ định. • Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời. • Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc, cần điều chỉnh tốc độ dòng máu hoặc thay loại màng lọc khác nếu do dị ứng màng lọc. • Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể. • Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn. • Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc. Những điều cần lưu ý khi thực hiện kỹ thuật này • Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân 24/24 để khắc phục những tai biến không mong muốn. • Theo dõi các thông số của máy lọc máu như: áp lực hút máu, áp lực trả máu về, áp lực xuyên màng (TMP), độ chênh áp giữa đầu vào và đầu ra quả lọc . • Theo dõi các báo động trên máy lọc máu: báo động rò rỉ máu trong túi dịch thải, báo động hiện diện khí trên đường máu về bệnh nhân, báo động hết heparin cần phải thay, báo động hết dịch lọc cần phải thay mới, báo động túi dịch thay đầy cần phải đổ đi... Lọc máu liên tục tại khoa Hồi sức cấp cứu/ BVQY7A • Kỹ thuật lọc máu liên tục đã được khoa HSCC thực hiện từ năm 2019. Máy lọc máu của khoa được trang bị là máy OMNI, một trong những máy lọc đời mới nhất hiện nay, giúp cho việc vận hành và theo dõi dễ dàng, đơn giản hơn. Các ca được chỉ định chủ yếu là sốc nhiễm trùng, tổn thương thận cấp, suy đa cơ quan, hội chứng Steven Johnson gây suy đa cơ quan… Hầu hết các ca được thực hiện kỹ thuật thành công, hỗ trợ quan trọng cho công tác điều trị, nhiều ca chức năng thận được hồi phục ngoạn mục. Hiện Bệnh viện vẫn tiếp tục gửi đi đào tạo kỹ thuật Lọc máu liên tục tại Bệnh viện Chợ Rẫy để đảm bảo kỹ thuật được tiến hành thường xuyên hơn, đảm bảo việc chữa trị bệnh nhân tốt nhất.
Hình 1. Ê kíp vừa thực hiện kỹ thuật lọc máu liên tục cho một bệnh nhân tại khoa HSCC bằng máy lọc máu liên tục thế hệ mới OMNI (nguồn : tác giả) _Bs. Hồ Thế Công_ |
